2006年6月初，“医疗卫生体制改革系列论坛之药房托管”在南京举行，会议由中国药科大学主办。来自政府相关部门，医药企业、医院和医药高等院校的专家代表进行了为期两天的探讨。两天中，偌大的会场一直座无虚席，直到会议结束后，还有不少代表因没有时间发言而表示遗憾。这种热烈的场面在各种研讨会上并不多见，也从一个侧面反映出关于药房托管的大讨论热度不退。
    但是，有意思的是，在热议药房托管之后，来自广东省第二人民医院和河南大学医院的负责人在接受记者采访时，纷纷表示了谨慎的观望态度。这又是为什么呢？ 

    双方关系待明确

    医院药房托管后药房收益归谁所有？相信多数人会回答，收益归受托方的医药流通企业，然后该企业根据合同把一定比例的药品收入返还给医院。而在南京中医药大学经贸管理学院副院长田侃教授看来，这完全是一种错误的理解。
    田侃说，医院药房托管并不涉及药房所有权的变更，托管行为只是通过契约的形式将药房的经营权和管理权委托给受托人，由其对药房加以经营和管理，医院享受药房收益。在所有权不变的前提下，受托方获得的那部分药品收入只是医疗机构为其经营和管理服务支付的报酬而已。药房经营活动取得收益仍然归属于医疗机构。
    从药房托管的性质来看，这一行为属于民法上的委托代理，签订托管合同就是医疗机构的一种授权行为，依这一行为受托方才能获得相应的权利。从法律角度来看，委托方和受托方的地位并不是完全对等的，医院始终占据主导地位。
    田侃强调，委托代理的关系意味着托管过程中受托企业必须接受医院的专业指导，而医院方也绝不能放弃自己的专业指导权，因为一旦发生医疗纠纷，医疗机构应承担法人责任。医院药房最主要的核心职能是提供专业的药学服务，这个都做不好将给医院带来更多麻烦。
    北京协和医院药剂科主任李大魁也表达了相同的观点，他说，不能因为药房“老出事”，就抱着“一托了之”的心态，急于把药房托管出去。医院需要同时考虑学科的继续发展和队伍的完善、建设问题。药学研究的发展、专业人员的培养以及医院承担的教育工作（如每年接收医药高校实习生），这些工作都是不挣钱，甚至赔钱的。这些工作谁来做，谁来投入，谁来考核都是需要明确的问题。药房托管后，一个队伍有两个“老板”，管理上如何协调，又如何确保整个医院团队的紧密联系，这也是必须考虑的问题。只关心上交药品收入的多少无疑是种本末倒置的做法。
    李大魁和田侃还不约而同地提到了药事管理委员会的职能。李大魁说，进什么药由谁说了算，是院长、药剂科主任决定还是受托企业决定？我看，最好还是药事委员会决定，这样才是科学合法的决策。在中国，同一药品质量的差异性是药师在选药过程中面临的最大挑战，需要有充分的研究和数据来帮助他们做出正确的选择，要真正确保合理用药，价格背后的质量问题就需要我们不断深入研究。
    田侃则建议把药事管理委员会改革成一种监督机构，对托管药房进行监督，确保药品质量万无一失。他把这一话题延伸开去，又提出了一系列的问题：若监督部门发现药房托管过程中有权钱交易，医院能否单方面中止，能否视为受托方违约，受托方是否要支付违约金？田侃说，目前，药房托管的法律关系界定不明确，双方的权利和义务也没有清楚的界定，许多重要问题还没有人来回答，在这种情况下，急于求成是很容易出问题的。 

     各方利益难平衡

    比例、比例、还是比例，这个词始终是与会代表最关注的话题。以南京市为例，南京市雨花区铁心桥医院是较早实行药房托管的医院，当时他们采取的是定额上缴的模式，南京市后来开展药房托管的几家采取的都是按照销售比例上缴医院的模式。而这一模式在从最初的双方议标变为公开招标之后，药品销售上缴比例的步步攀升给医药流通企业带来了很大压力。
    南京国胜药业有限公司副总经理谈谨介绍说，根据托管协议，他们除了按照药房每月实现零售收入总额向医院支付36％左右的费用外，还要承担药房人员的工资、奖金以及药房的水电费用。而在其他公司这一比例更高，某医院按药品零售总额的32％起标，最高的达到了43.5％，此外，中标公司还要承担药房每年40多万元的人员费用、水电费用。实际上，医院的受益率已经达到了药品零售总额的50％，比托管前的收益率翻一番。谈谨认为，这样的托管已经不是真正意义上的互利合作了，实践也证明这家医院的托管最终流产了。
    南京新港药业有限公司众易销售公司总经理陈雷见到记者也有一肚子苦水。他认为，在托管过程中，医院处于强势地位，他们的利益有保证，还有提升，而医药企业为了争夺市场份额，不得不背上沉重的包袱。例如，以进价现款的方式一次性买断药房原有的库存，为资金紧缺的医院垫付一定资金等等。因此，业内有人开玩笑说，药房托管这件事，干也是死，不干也是死。
    南京市推行药房托管协调工作领导小组办公室主任韦广峰表示，他们也听到了很多企业的抱怨，并且注意到了这一现象。他强调说，药房托管成功与否的根本标准是看患者利益是否得到了保证，医院、企业和患者三方的利益是否保持平衡了。医院分成比例过高，企业压力太大，不利于药房托管这个新鲜事物的长期发展。今后，南京市有望出台相关政策，为药品收入分成比例调整设限。
    韦广峰的话同时提醒人们，药房托管的初衷是为了降低药费、减轻患者负担，这一目标达到了吗？记者在南京街头随机采访了几位市民，他们或表示不了解此事，或表示此事对他们的生活影响不大。一位张姓市民对记者说，如果他的亲朋好友生病了，他们还是习惯去大医院，而不仅考虑药价的问题，所以他们并没有直接感受到药房托管降低药费的效果。这在一定程度上反映出，药房托管在冲击药品价格体系、真正让利于民方面效果尚不明显。
    山西省交口县人民医院院长李文光介绍说，该院从2005年1月起和山西省医疗器械公司药品部合作开展药房托管。他把这种合作比作自由恋爱的结果，一年多来生活得很幸福——医院有好处，医药公司也占领了终端市场。但是，他表示，“两有利”不应该是医院托管的终极目标，从实践经验来看，患者得到的好处不能说没有，但是不明显，如何让患者获得实在的好处是他关注并在思考的问题。李文光说，只有“三有利”才能保证药房托管具有长久的生命力，否则很可能会夭折。
    中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉教授也表示了她的忧虑：虽然，人们普遍希望药房托管能斩断药品供销领域的利益链，但是这一美好的愿望未必能达成。旧的利益链被斩断后，凭借托管后的垄断地位，占据天时、地利、人和的医药流通企业有可能与各方合谋进而形成新的利益链。兼顾第三方百姓的利益也就无从谈起了。
    在会议现场，记者还遇到了不少来自医药生产企业的代表。成都迪奥制药集团有限公司江苏区主任曾小斌不无担忧地说，品牌药价格体系透明度高、利润空间有限已经众所周知，实行药房托管后，为了追求利润，若医药流通企业选用更多非品牌药，这对他们来说可不是个好消息。
    邵蓉也提醒说，过度逐利的行为虽然短期内能给医院带来效益，但从长远来看，医院可能付出品牌和信誉的代价。折扣率低的品牌药当然不是受托方的最爱，药物经济学也未必是医药商业企业关心的话题，这都可能造成医院无形资产的损失。 

     全新探索在继续

    各方的忧虑、质疑之声不绝于耳是否说明药房托管之路已经走不下去了？我们大可不必如此悲观。据韦广峰介绍，今年，南京市推行药房托管的时间表是：目前，在栖霞区和雨花台区，有32家二级以下公立医疗机构和社区服务中心开展了药房托管；今年上半年在一级医院推行药房托管，各区开展二级医院试点；下半年在进一步总结试点经验做法基础上，扩大推行药房托管改革。
    韦广峰说，药房托管不是一托就灵的，它只是在现行制度下的一种有益的尝试，不可能解决所有问题，同时也不可避免地带来一些新问题，而政府要做的就是尽可能通过制度、通过管理避免出现问题。也正因为如此，南京市成立了涉及十个部门的领导工作协调小组，促进药房托管工作顺利进行。未来，南京市还将进行多种形式的探索，如组合式托管、集中式托管（借助政府采购中心开展工作）等等。
    李大魁也表示，在全球范围内有很多公平、合理的方法可以借鉴，例如美国医院自愿参与的团购模式和中国香港的中央供应合同模式。药房托管的全新探索也可以从中获益，实现规模突破，通过大规模采购以尽可能降低药价就是走向成功的关键一步。

(责任编辑：)